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尿中有血怎麼辦
前言
我在門診經常會遇到尿液分析時發現血尿的患者，多數患者並無症狀，也有部分患者是因為身體的症狀來診，經門診的檢查才發現有血尿的現象，這些症狀雖不一定與其血尿相關，但也可能是幫助診斷的重要線索。臨床上，我們將肉眼看不到的血尿稱為顯微血尿，或稱尿液分析中有潛血反應；這種情形相當普遍，於一般身體檢查時，以試紙檢出潛血反應者可達16%。值得注意的是，不論是肉眼可見的血尿或者是顯微血尿，它們都可能是某些嚴重疾病的唯一表現。然而，多數以無症狀尿液潛血陽性表現的患者並非真有需治療且可治療的原因，臨床上如何去避免過多非必要且昂貴的檢查，但又不忽視潛在的嚴重疾病，這有賴於對疾病盛行率及不同疾病表現差異的了解，以下我就為大家介紹血尿常見的原因，以及臨床診斷的策略。
血尿的常見原因
血尿依其來源基本上可分為泌尿道出血以及腎臟出血兩類 ，
源自泌尿道的血尿原因包括尿路的惡性腫瘤、良性攝護腺肥大、以及尿路結石等，
此類結石很少有顯著的蛋白尿，如果同時有顯著的蛋白尿則必須懷疑有源自腎臟的出血；
腎臟出血的原因包括腎小管及腎間質的疾病、腎血管性疾病、以及腎絲球疾病等；
此外，劇烈運動後發生的血尿一般也認為是源自腎臟的血尿。
臨床上也可以先將血尿區分為肉眼可見的血尿與顯微血尿。
前者若是來自腎絲球的血尿顏色多為棕色，就像茶葉或可樂一樣，
若是來自膀胱或尿道，尿液顏色多為粉紅或是鮮紅色。
若是顯微血尿，年齡不同，初步的想法也不一樣：
四十五歲以下的血尿原因首先要考慮是腎絲球出血、高尿鈣症、以及高尿尿酸症等；
四十五歲以上的血尿，雖然是顯微血尿，尤其是男性，仍然要將泌尿系統的惡性腫瘤考慮進來。
血尿的基本診斷分析
病史分析：如患者有解尿困難、頻尿、腰側或下腹疼痛，
應懷疑有泌尿系統感染或尿路結石。最近有外傷、劇烈運動、月經、或接受導尿則可能會有暫時性的血尿。
最近二到四週若有咽喉炎或皮膚感染，這樣的病史要考慮感染相關的腎絲球炎。
某些藥物或毒物亦可引起血尿。
詳細的家族史包括：血尿、聽力障礙、高血壓、腎結石、腎臟病、多囊腎、血友病、鐮刀形紅血球症等
均有遺傳傾向，亦與血尿有關。抽煙會增加2.5倍泌尿道上皮腫瘤的機會，
長期接觸染髮劑也使膀胱癌的機會增加，
含馬兜玲酸的中草藥則有報告會增加泌尿道上皮腫瘤以及腎病變的危險。
理學檢查：高血壓與蛋白尿的有無決定是否需要立即安排進一步的檢查，
如果血壓與尿量均正常，顯微血尿一般不需立即接受進一步的處置；
如有血壓偏高，則血尿需進一步的診斷評估；蛋白尿則暗示有腎絲球腎炎存在。
如有發燒或腰側敲痛，尿路感染是最可能的診斷。腹部若有可觸及的腫塊，應懷疑腫瘤、腎積水、多囊腎等。若有皮膚紅疹以及關節炎，應該考慮免疫系統相關之血管炎，包括紅斑性狼瘡等。若已有水腫，則優先考慮引起腎病症候群的幾種腎絲球炎。
實驗室檢查：血尿的診斷除基本的試紙分析之外，尿液沉渣檢查也很重要，
若紅血球不多，血管內溶血釋出血紅蛋白或橫紋肌溶解症釋出肌球蛋白，
是造成試紙出現潛血反應的主因；若有明顯蛋白尿或紅血球圓柱體，腎絲球炎最有可能；
此外，尿中出現變形的紅血球也是支持腎絲球炎的證據。
若臨床上有懷疑感染，進一步安排尿液細菌培養有助於確定診斷。
其他診斷工具的應用
超音波：肉眼可見的血尿若無顯著的蛋白尿或紅血球圓柱體則應該安排超音波檢查，
以排除腎臟及膀胱的惡性腫瘤或腎囊腫；此外，若腎臟有積水，則懷疑輸尿管的腫瘤出血或結石。
膀胱鏡：膀胱鏡是唯一可靠的檢查，可檢視尿道、膀胱、甚至輸尿管及腎盂上皮的病變。
若是肉眼可見的血尿且持續存在，而超音波檢查並無異常者，應施行膀胱鏡檢查以排除初期膀胱癌的可能。
尿液細胞學檢查：四十五歲以上，持續尿液潛血反應陽性，超音波檢查無異常者，
若未接受膀胱鏡檢查，則應定期接受尿液細胞學檢驗，並密切觀察血尿量是否增加，
若有異常，應即接受膀胱鏡檢查確認。
靜脈腎盂攝影：如發現單側腎積水，懷疑單側輸尿管阻塞時，
靜脈腎盂攝影則對病灶的性質是外部壓迫、結石或腫瘤，以及病灶定位有所幫助。
腎臟切片：雖然腎臟切片能明確診斷腎絲球出血的原因，但由於它是屬於較具侵襲性的檢查，
且通常此項檢查的結果對血尿的治療幫助不大，因而多保留於有大量蛋白尿或腎功能快速惡化時才施行。
結語
血尿的原因眾多，且不易由病史與臨床檢查中得到確定的診斷。
進一步的鑑別診斷需依賴醫師選擇不同的診斷工具來完成。
有症狀並有肉眼可見的血尿者須快速且確定的診斷，已安排治療的方式；
而無症狀的血尿，尤其是尿液只有潛血反應者是否需要接受完整的檢查以得到確定診斷，這仍有爭議。
即使未接受侵襲性的檢查並確定診斷，規則的門診追蹤，定期接受非侵襲性的檢查應該是必要而不可忽視的。
血尿的常見原因
外科疾病
移型細胞癌
膀胱
輸尿管
腎盂
尿路結石
腎細胞癌
外傷
良性攝護腺肥大
尿道狹窄
動靜脈吻合異常
內科疾病
腎絲球炎
免疫球蛋白A腎病變
感染後急性腎絲球炎
紅斑性狼瘡
細菌性感染性心內膜炎
尿路感染
細菌
結核菌
血吸蟲
其他
藥物
止血功能異常
放射治療
劇烈運動
前言
我在門診經常會遇到尿液分析時發現血尿的患者，多數患者並無症狀，也有部分患者是因為身體的症狀來診，經門診的檢查才發現有血尿的現象，這些症狀雖不一定與其血尿相關，但也可能是幫助診斷的重要線索。臨床上，我們將肉眼看不到的血尿稱為顯微血尿，或稱尿液分析中有潛血反應；這種情形相當普遍，於一般身體檢查時，以試紙檢出潛血反應者可達16%。值得注意的是，不論是肉眼可見的血尿或者是顯微血尿，它們都可能是某些嚴重疾病的唯一表現。然而，多數以無症狀尿液潛血陽性表現的患者並非真有需治療且可治療的原因，臨床上如何去避免過多非必要且昂貴的檢查，但又不忽視潛在的嚴重疾病，這有賴於對疾病盛行率及不同疾病表現差異的了解，以下我就為大家介紹血尿常見的原因，以及臨床診斷的策略。
血尿的常見原因
血尿依其來源基本上可分為泌尿道出血以及腎臟出血兩類 ，
源自泌尿道的血尿原因包括尿路的惡性腫瘤、良性攝護腺肥大、以及尿路結石等，
此類結石很少有顯著的蛋白尿，如果同時有顯著的蛋白尿則必須懷疑有源自腎臟的出血；
腎臟出血的原因包括腎小管及腎間質的疾病、腎血管性疾病、以及腎絲球疾病等；
此外，劇烈運動後發生的血尿一般也認為是源自腎臟的血尿。
臨床上也可以先將血尿區分為肉眼可見的血尿與顯微血尿。
前者若是來自腎絲球的血尿顏色多為棕色，就像茶葉或可樂一樣，
若是來自膀胱或尿道，尿液顏色多為粉紅或是鮮紅色。
若是顯微血尿，年齡不同，初步的想法也不一樣：
四十五歲以下的血尿原因首先要考慮是腎絲球出血、高尿鈣症、以及高尿尿酸症等；
四十五歲以上的血尿，雖然是顯微血尿，尤其是男性，仍然要將泌尿系統的惡性腫瘤考慮進來。
血尿的基本診斷分析
病史分析：如患者有解尿困難、頻尿、腰側或下腹疼痛，
應懷疑有泌尿系統感染或尿路結石。最近有外傷、劇烈運動、月經、或接受導尿則可能會有暫時性的血尿。
最近二到四週若有咽喉炎或皮膚感染，這樣的病史要考慮感染相關的腎絲球炎。
某些藥物或毒物亦可引起血尿。
詳細的家族史包括：血尿、聽力障礙、高血壓、腎結石、腎臟病、多囊腎、血友病、鐮刀形紅血球症等
均有遺傳傾向，亦與血尿有關。抽煙會增加2.5倍泌尿道上皮腫瘤的機會，
長期接觸染髮劑也使膀胱癌的機會增加，
含馬兜玲酸的中草藥則有報告會增加泌尿道上皮腫瘤以及腎病變的危險。
理學檢查：高血壓與蛋白尿的有無決定是否需要立即安排進一步的檢查，
如果血壓與尿量均正常，顯微血尿一般不需立即接受進一步的處置；
如有血壓偏高，則血尿需進一步的診斷評估；蛋白尿則暗示有腎絲球腎炎存在。
如有發燒或腰側敲痛，尿路感染是最可能的診斷。腹部若有可觸及的腫塊，應懷疑腫瘤、腎積水、多囊腎等。若有皮膚紅疹以及關節炎，應該考慮免疫系統相關之血管炎，包括紅斑性狼瘡等。若已有水腫，則優先考慮引起腎病症候群的幾種腎絲球炎。
實驗室檢查：血尿的診斷除基本的試紙分析之外，尿液沉渣檢查也很重要，
若紅血球不多，血管內溶血釋出血紅蛋白或橫紋肌溶解症釋出肌球蛋白，
是造成試紙出現潛血反應的主因；若有明顯蛋白尿或紅血球圓柱體，腎絲球炎最有可能；
此外，尿中出現變形的紅血球也是支持腎絲球炎的證據。
若臨床上有懷疑感染，進一步安排尿液細菌培養有助於確定診斷。
其他診斷工具的應用
超音波：肉眼可見的血尿若無顯著的蛋白尿或紅血球圓柱體則應該安排超音波檢查，
以排除腎臟及膀胱的惡性腫瘤或腎囊腫；此外，若腎臟有積水，則懷疑輸尿管的腫瘤出血或結石。
膀胱鏡：膀胱鏡是唯一可靠的檢查，可檢視尿道、膀胱、甚至輸尿管及腎盂上皮的病變。
若是肉眼可見的血尿且持續存在，而超音波檢查並無異常者，應施行膀胱鏡檢查以排除初期膀胱癌的可能。
尿液細胞學檢查：四十五歲以上，持續尿液潛血反應陽性，超音波檢查無異常者，
若未接受膀胱鏡檢查，則應定期接受尿液細胞學檢驗，並密切觀察血尿量是否增加，
若有異常，應即接受膀胱鏡檢查確認。
靜脈腎盂攝影：如發現單側腎積水，懷疑單側輸尿管阻塞時，
靜脈腎盂攝影則對病灶的性質是外部壓迫、結石或腫瘤，以及病灶定位有所幫助。
腎臟切片：雖然腎臟切片能明確診斷腎絲球出血的原因，但由於它是屬於較具侵襲性的檢查，
且通常此項檢查的結果對血尿的治療幫助不大，因而多保留於有大量蛋白尿或腎功能快速惡化時才施行。
結語
血尿的原因眾多，且不易由病史與臨床檢查中得到確定的診斷。
進一步的鑑別診斷需依賴醫師選擇不同的診斷工具來完成。
有症狀並有肉眼可見的血尿者須快速且確定的診斷，已安排治療的方式；
而無症狀的血尿，尤其是尿液只有潛血反應者是否需要接受完整的檢查以得到確定診斷，這仍有爭議。
即使未接受侵襲性的檢查並確定診斷，規則的門診追蹤，定期接受非侵襲性的檢查應該是必要而不可忽視的。
血尿的常見原因
外科疾病
移型細胞癌
膀胱
輸尿管
腎盂
尿路結石
腎細胞癌
外傷
良性攝護腺肥大
尿道狹窄
動靜脈吻合異常
內科疾病
腎絲球炎
免疫球蛋白A腎病變
感染後急性腎絲球炎
紅斑性狼瘡
細菌性感染性心內膜炎
尿路感染
細菌
結核菌
血吸蟲
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